ご祈祷申込書 FAX・郵送用紙

直接ご参拝頂けない方には、FAXまたは郵送にてご祈祷を承っております。本ページを印刷の上、下記の必要事項をご記入いただき、FAXまたは、郵送にてお申込み下さい。　（便箋でも結構です） ご祈祷の後、ご祈祷札・お守を郵送致します。ご祈祷料は、同封致します郵便振替用紙にてお納め下さい。お札は神前保管でお預かりすることもできます。お守のみお送りいたしますので、ご希望の方はその旨ご記入ください。

FAX：0134-62-7587

〒047-0262　小樽市星野町6-15　蔵 王 寺　 ℡： 0134-62-2088

ご祈祷をお受けになるご本人のご住所・お名前などをご記入ください。 　　 　申込日　　令和　　　年　　　月　　　日 ふりがな 住　所 (〒　　-　　　　) ふりがな 性 別 　　　男・女 氏　名 電　話 生年月日 （大正・昭和・平成・令和） 　年 　月　　日（分からなければ不要） 　* 願い事をご記入下さい。 　* 願い事例 （願い事は、具体的にお書きいただいても結構です。） ・病気平癒 ・合格祈願 ・学業成就 ・身体健康 ・交通安全 ・家内安全 ・開運招福 ・早期回復 　　　 ・厄祓い　･･･等 種　　類 ♢5,000円 ♢10,000円 ♢20,000円 （○印をお付け下さい） （２週間祈祷） （１ヶ月祈祷） 払 ♢郵便振替　♢現金書留　♢銀行振り込み （送付先が異なる場合は送付先をご記入下さい。）〒